Điều trị nhiễm trùng đường sinh sản thông thường
TÓM TẮT
Tại xã có thể có hạn chế các phương tiện xét nghiệm. Tuy nhiên, các nhiễm khuẩn đường sinh sản thông thường có thể được phát hiện và điều trị thông qua cách tiếp cận các hội chứng mà không cần chuyển tuyến trên, khi tuyến xã có thuốc.
Các bệnh nhân có biểu hiện của các hội chứng khác như tiết dịch niệu đạo ở nam giới, loét sinh dục, sùi mào gà sinh dục, sưng hạch bẹn thì việc chuyển tuyến hoặc chuyên khoa da liễu sẽ có kết quả tốt hơn.
NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG VỀ NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG SINH SẢN
Nhiễm khuẩn đường sinh sản (NKĐSS) là một thuật ngữ rộng bao gồm các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục (NKLTQĐTD) và các nhiễm khuẩn đường sinh sản khác không lây truyền qua đường tình dục. Đa số các trường hợp NKLTQĐTD đều để lại hậu quả về mặt sức khỏe nặng nề hơn so với NKĐSS.
Các NKĐSS gây ra bởi các vi sinh vật thường có mặt tại đường sinh sản hoặc do các vi sinh vật từ bên ngoài vào thông qua hoạt động tình dục hoặc qua các thủ thuật y tế. Không phải tất cả các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục đều là các nhiễm khuẩn đường sinh sản và cũng không phải tất cả các nhiễm khuẩn đường sinh sản đều có thể lây truyền qua đường tình dục. NKLTQĐTD nói đến cách thức lây truyền trong khi đó NKĐSS lại đề cập đến vị trí nơi các nhiễm khuẩn tiến triển.
Phân loại nhiễm khuẩn đường sinh sản
Các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục như nhiễm Chlamydia, lậu, trùng roi âm đạo, giang mai, hạ cam, herpes sinh dục, sùi mào gà sinh dục, HIV…
Nhiễm khuẩn nội sinh do tăng sinh quá mức các vi sinh vật có trong đường sinh dục của người phụ nữ bình thường như viêm âm đạo do vi khuẩn và viêm âm đạo do nấm men.
Các nhiễm khuẩn do thủ thuật y tế không vô trùng (như khám, sau phá thai, đặt vòng tránh thai…): liên cầu, tụ cầu, E. coli, nấm…
Các tác nhân thường gặp gây nhiễm khuẩn đường sinh sản
Nhiễm khuẩn đường sinh sản do các tác nhân gây bệnh thuộc nhóm vi khuẩn, nấm, đơn bào, ký sinh vật là các bệnh có thể phòng ngừa và chữa khỏi được. Các tác nhân là vi rút hiện nay chưa chữa khỏi được nhưng có thể phòng ngừa được.
Vi khuẩn: lậu cầu khuẩn, Chlamydia trachomatis, xoắn khuẩn giang mai, trực khuẩn gây bệnh hạ cam, Gardnerella vaginalis và các vi khuẩn kỵ khí…
Vi rút: herpes sinh dục, vi rút gây bệnh sùi mào gà , HIV, vi rút viêm gan B và C…
Đơn bào: Trùng roi âm đạo.
Nấm men: Candida
Kí sinh vật ngoài da: ghẻ, rận mu.
Các hậu quả của NKĐSS
NKĐSS có thể gây nhiều hậu quả, đặc biệt trong trường hợp không điều trị hoặc điều trị không đầy đủ.
Gây viêm tiểu khung dẫn đến nguy cơ chửa ngoài tử cung, vô sinh.
Một số NKĐSS gây sảy thai, thai chết trong tử cung, đẻ non và trẻ đẻ thiếu cân.
Tăng nguy cơ ung thư cổ tử cung.
Lây nhiễm sang trẻ sơ sinh trong quá trình thai nghén, thời kỳ chu sinh và cho con bú: có thể gây viêm kết mạc mắt trẻ sơ sinh và biến chứng mù lòa, viêm phổi, viêm màng não, thiểu năng trí tuệ ở trẻ em, giang mai bẩm sinh, nhiễm HIV…
Đối với nam có thể gây viêm mào tinh hoàn 2 bên dẫn đến vô sinh.
Tăng nguy cơ lây nhiễm HIV, đặc biệt là các bệnh có loét ở đường sinh dục.
Các trường hợp nhiễm khuẩn không triệu chứng là nguyên nhân làm tăng số người bệnh trong cộng đồng do họ không biết mình bị bệnh, đồng thời chính họ cũng bị biến chứng do không chữa trị.
Các hội chứng/bệnh thường gặp và các tác nhân gây bệnh
Cách tiếp cận khám và điều trị nhiễm khuẩn đường sinh sản theo hội chứng được tổ chức Y tế thế giới khuyên sử dụng hiện nay, bởi vì nó đơn giản và có thể áp dụng ngay tuyến cơ sở ban đầu.
Hội chứng tiết dịch âm đạo bao gồm: viêm âm đạo do trùng roi, nấm men candida, vi khuẩn kỵ khí; viêm cổ tử cung mủ nhày do lậu cầu khuẩn và/hoặc C.trachomatis.
Hội chứng tiết dịch niệu đạo ở nam: do lậu cầu, C.trachomatis.
Hội chứng đau bụng dưới ở phụ nữ (viêm tiểu khung) do các tác nhân: lậu cầu, C.trachomatis, G. vaginalis và các vi khuẩn kị khí âm đạo.
Hội chứng loét sinh dục ở nam và nữ: do các tác nhân xoắn khuẩn giang mai, trực khuẩn hạ cam, herpes sinh dục.
Bệnh sùi mào gà sinh dục ở nam và nữ do vi rút sùi mào gà.
Các nguyên tắc xử trí và điều trị
Tuyến xã/phường thường thiếu các điều kiện xét nghiệm để chẩn đoán nguyên nhân cho nên xử trí bệnh theo phương pháp tiếp cận hội chứng, đó là sử dụng các sơ đồ xử trí. Trong trường hợp thiếu thuốc và/hoặc phương tiện dụng cụ điều trị ở tuyến xã/phường thì có thể chuyển người bệnh lên tuyến trên.
Các hội chứng được trình bày tại đây là Hội chứng tiết dịch âm đạo, và Hội chứng đau bụng dưới, phù hợp với khả năng chẩn đoán và điều trị của tuyến xã. Khi gặp bệnh nhân có biểu hiện của các hội chứng khác như tiết dịch niệu đạo ở nam giới, loét sinh dục, sùi mào gà sinh dục, sưng hạch bẹn thì việc chuyển tuyến hoặc chuyên khoa da liễu sẽ có kết quả tốt hơn.
Đối với mọi trường hợp NKĐSS, cán bộ y tế cần xác định và điều trị cho vợ/chồng, bạn tình để tránh tái nhiễm, trừ trường hợp viêm âm đạo do nấm hoặc do vi khuẩn.
Người bệnh không quan hệ tình dục và uống rượu trong khi điều trị.
Tư vấn tình dục an toàn và khuyến khích sử dụng bao cao su là một phần quan trọng để giúp người bệnh tránh mắc bệnh trong tương lai và góp phần hạn chế lây truyền các nhiễm khuẩn LTQĐTD/HIV
Khai thác tiền sử và bệnh sử
Triệu chứng hiện tại: đau, tiết dịch, các tổn thương…
Thời gian xuất hiện triệu chứng bệnh.
Lần giao hợp cuối cùng. Khi nào? Có dùng bao cao su không?
Liên quan giữa triệu chứng và giao hợp: gây đau hoặc làm triệu chứng nặng lên.
Đã có vợ, chồng hay bạn tình thường xuyên chưa?
Vợ, chồng hoặc bạn tình có triệu chứng, được chẩn đoán hoặc có nguy cơ viêm nhiễm đường sinh sản không?
Đã có lần nào ra khí hư hoặc bị bệnh tương tự/ NKLTQĐTD chưa? Nếu có là mấy lần?
Bạn tình của bạn có bạn tình khác không? Bạn có sử dụng bao cao su với các bạn tình của bạn không?
Thuốc, các biện pháp điều trị đã và đang sử dụng.
Tiền sử dị ứng thuốc.
Tiền sử kinh nguyệt và thai nghén.
Tiền sử sản phụ khoa: sảy thai, đặt vòng, nạo hút thai…
Tiền sử hoặc hiện đang nghiện, chích ma tuý, xăm trổ.
Khám lâm sàng
Nguyên tắc và điều kiện
Nơi khám đủ ánh sáng, kín đáo, yên tĩnh và đảm bảo bí mật.
Đảm bảo khám toàn bộ da và niêm mạc của người bệnh.
Người bệnh đứng (nam) hoặc nằm trên bàn khám phụ khoa (nữ), khi bắt đầu khám thì mới bộc lộ toàn bộ vùng sinh dục.
Người thầy thuốc đảm bảo tác phong nghề nghiệp, tôn trọng người bệnh, phong tục tập quán của họ; giải thích cho người bệnh sẽ khám, sẽ làm gì để họ hiểu và an tâm. Nếu người bệnh là nữ, thầy thuốc nên là nữ. Nếu thầy thuốc là nam, cần có thêm cán bộ y tế là nữ, nếu không có thể cho bạn cùng giới của người bệnh vào.
Đeo găng tay vô khuẩn khi khám bệnh.
Chuẩn bị dụng cụ: mỏ vịt, kẹp, găng tay, dụng cụ lấy bệnh phẩm, lam kính, bông, cồn.
Khám bệnh
Khám người bệnh nữ
Khám toàn bộ da và niêm mạc. Chú ý những vùng hay có tổn thương như miệng, nách, bẹn, hậu môn, quanh hậu môn, lòng bàn tay, bàn chân… để phát hiện những thương tổn như: sẩn, vết loét, hạch bẹn, và các đám da thay đổi màu sắc.
Khám bụng: người bệnh nằm, chỉ bộc lộ vùng bụng. Khám phát hiện khối u, dấu hiệu phản ứng thành bụng (bằng cách ấn sâu hai bên hố chậu). Nếu đau thì có thể là viêm hố chậu, chửa ngoài tử cung, viêm ruột thừa.
Khám sinh dục và hậu môn:
Tư thế: người bệnh nằm trên bàn khám ở tư thế sản khoa, chỉ bộc lộ vùng sinh dục, che các vùng cơ thể khác.
Không sát khuẩn trước khi khám.
Nhìn: môi lớn, môi bé, niệu đạo, tầng sinh môn, hậu môn để phát hiện các tổn thương: sẩn, vết loét, sùi, dịch tiết, tổn thương ghẻ, hạch sưng, rận mu và trứng rận.
Khám trong: (chỉ khám trong khi người bệnh đã từng giao hợp)
Đặt mỏ vịt: chọn cỡ mỏ vịt phù hợp (mỏ vịt lớn cho người đã đẻ nhiều lần và người to béo, mỏ vịt nhỏ cho người chưa đẻ và người nhỏ con), đặt mỏ vịt đúng cách, nhẹ nhàng vào trong âm đạo. Mở mỏ vịt, bộc lộ cổ tử cung vào giữa hai ngành mỏ vịt. Kiểm tra kỹ cổ tử cung xem có lộ tuyến, viêm và có mủ chảy ra từ ống cổ tử cung. Đánh giá tính chất khí hư (màu, số lượng, mùi). Đánh giá dịch ở trong ống cổ tử cung: dịch trong, dịch mủ, màu vàng hoặc mủ có lẫn máu. Phát hiện các tổn thương loét, sẩn hoặc sùi trong cổ tử cung. Xoay mỏ vịt để quan sát kỹ thành âm đạo xem có khí hư, sùi mào gà và các tổn thương khác ở thành âm đạo hay không.
Đo pH âm đạo: bằng cách áp một mẫu giấy đo pH vào thành âm đạo hoặc tại lá mỏ vịt ở túi cùng sau.
Lấy mẫu làm xét nghiệm nếu có điều kiện thực hiện: lấy mủ ở ống cổ tử cung để cấy tìm vi khuẩn lậu, lấy phết ở túi cùng sau hoặc thành âm đạo để soi tươi. Nếu soi tươi, phết bệnh phẩm được lăn lên tấm lam. Nhỏ một giọt KOH và ngửi ngay xem có mùi amin. Trên một lam khác nhỏ một giọt nước muối sinh lý tìm xem có nấm, trùng roi và tế bào chứng cứ (hoặc tế bào dính – Clue cells).
Khám bằng hai tay: đưa hai ngón tay nhẹ nhàng vào âm đạo, đẩy cổ tử cung sang hai bên và từ sau ra trước xem có đau ở tử cung không? Nếu có đau đó là dấu hiệu viêm hố chậu. Xác định kích thước, hình dạng và mật độ của tử cung. Tiếp đến kiểm tra buồng trứng hai bên xem có đau hoặc khối u bằng tay trong và tay ngoài. Trong khi rút tay ra, miết tay lên xem niệu đạo có chảy mủ hoặc dịch không?
Khám người bệnh nam
Tư thế: người bệnh đứng.
Khám toàn bộ da và niêm mạc, chú ý vùng hay có tổn thương như miệng, nách, bẹn, hậu môn, quanh hậu môn, lòng bàn tay, bàn chân… để p hát hiện những thương tổn như: sẩn, vết loét, hạch bẹn, và các đám da thay đổi màu sắc.
Khám dương vật, miệng sáo để tìm tổn thương và dịch tiết; nếu không thấy dịch tiết thì lộn bao quy đầu, vuốt dọc niệu đạo xem có dịch không (màu sắc, số lượng và các tính chất khác) hoặc bảo người bệnh làm động tác đó nếu họ thấy tự nhiên hơn. Nếu có thì lấy dịch niệu đạo ở hố thuyền để xét nghiệm. Khám bìu, kiểm tra tinh hoàn, mào tinh hoàn về mật độ, kích thước, có đau hay không.
Thông tin và tư vấn về nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục và HIV/AIDS
Cần được áp dụng giáo dục và tư vấn về hành vi tình dục an toàn với mọi trường hợp mắc nhiễm khuẩn LTQĐTD. Các vấn đề chính cần tư vấn cho người mắc nhiễm khuẩn LTQĐTD là: Các hậu quả của nhiễm khuẩn LTQĐTD đối với nam và nữ, đặc biệt trong trường hợp tự điều trị hoặc không được điều trị đúng, đầy đủ.
Tuân thủ phác đồ điều trị, đến khám lại theo lịch hẹn.
Khả năng lây truyền cho vợ/chồng, bạn tình và sự cần thiết điều trị cho vợ/chồng, bạn tình.
Tình dục an toàn và sử dụng bao cao su để tránh lây nhiễm bệnh LTQĐTD và HIV, đồng thời phòng tránh có thai ngoài ý muốn.
Tất cả người bệnh mắc nhiễm khuẩn LTQĐTD đều cần được đánh giá nguy cơ mắc và lây truyền HIV, vì vậy tất cả người bệnh mắc nhiễm khuẩn LTQĐTD đều cần được tư vấn và đề nghị xét nghiệm HIV; đặc biệt chú ý đến những người bệnh mắc bệnh giang mai, herpes sinh dục, hạ cam, nấm Candida hầu họng, các nhiễm khuẩn LTQĐTD không đáp ứng với điều trị thông thường, các trường hợp biểu hiện lâm sàng nặng và hay tái phát (dấu hiệu nghi ngờ nhiễm HIV).
Địa điểm tư vấn và xét nghiệm HIV.
HỘI CHỨNG TIẾT DỊCH ÂM ĐẠO
Hội chứng tiết dịch âm đạo là một hội chứng lâm sàng rất thường gặp mà người bệnh than phiền là có dịch âm đạo (khí hư) và kèm theo một số triệu chứng khác như ngứa, đau rát ở vùng sinh dục, đái khó, đau khi giao hợp…và nếu không điều trị có thể gây biến chứng như viêm tiểu khung, vô sinh, thai ngoài tử cung, nhất là đối với lậu và Chlamydia. Mọi trường hợp viêm âm hộ, viêm âm đạo, viêm âm hộ – âm đạo và viêm cổ tử cung đều đưa đến tiết dịch âm đạo.
Căn nguyên thường gặp của viêm âm hộ, âm đạo và cổ tử cung:
Nấm men Candida gây viêm âm hộ – âm đạo.
Trùng roi âm đạo gây viêm âm đạo.
Vi khuẩn gây viêm âm đạo do tạp khuẩn
Lậu cầu khuẩn gây viêm ống cổ tử cung và niệu đạo.
Chlamydia trachomatis gây viêm ống cổ tử cung và niệu đạo.
Triệu chứng lâm sàng.
Các dấu hiệu và triệu chứng của tiết dịch âm đạo bệnh lý (khí hư): số lượng ít hoặc nhiều, loãng hoặc đặc, màu trong, đục hoặc màu vàng, mùi hôi hoặc không hôi. Ngoài ra còn có các triệu chứng khác đi kèm:
Ngứa vùng âm hộ, âm đạo (đặc biệt do nấm men candida).
Cảm giác bỏng rát vùng âm hộ, âm đạo (đặc biệt do nấm men candida).
Viêm nề âm hộ.
Đau khi giao hợp.
Có thể kèm theo đái khó.
Khai thác tiền sử và bệnh sử
Xem phần Hướng dẫn chung.
Đánh giá nguy cơ viêm ống cổ tử cung.
Một người có nguy cơ bị viêm ống cổ tử cung (thường do lậu cầu khuẩn và Chlamydia) cao hơn nếu người đó có một trong những yếu tố sau đây:
Bạn tình có những triệu chứng của NKLTQĐTD, hoặc
Có hành vi tình dục không an toàn, hoặc
Có quan hệ tình dục hoặc bạn tình có quan hệ tình dục với nhóm người có hành vi tình dục nguy cơ cao (mại dâm, ma túy …), hoặc
Có 2 trong 3 yếu tố sau đây
Thanh niên độ tuổi 20, chưa lập gia đình và đã có quan hệ tình dục.
Có trên một bạn tình hoặc bạn tình có quan hệ tình dục với nhiều bạn tình khác.
Có bạn tình mới trong vòng 3 tháng gần đây.
Khám lâm sàng.
Xem phần Hướng dẫn chung.
Viêm ống cổ tử cung hay viêm cổ tử cung mủ nhầy khi khám hoặc khi soi cổ tử cung: biểu hiện viêm cổ tử cung kèm theo phù nề, đỏ. Khi chạm vào cổ tử cung dễ chảy máu và có mủ nhầy trong ống cổ tử cung khi đưa tăm bông vào trong ống cổ tử cung. Tác nhân gây viêm ống cổ tử cung là lậu cầu và Chlamydia trachomatis. Xét nghiệm dịch mủ nhầy
có > 30 bạch cầu/vi trường với độ phóng đại 1000 lần.
Viêm âm đạo thông thường do 3 tác nhân gây nên là viêm âm hộ – âm đạo do nấm men candida, viêm âm đạo do trùng roi và viêm âm đạo do tạp khuẩn.
Xét nghiệm hỗ trợ (nếu có)
Thử pH âm đạo.
Soi tươi để tìm trùng roi âm đạo và nấm men Candida.
Nhuộm Gram tìm lậu cầu khuẩn, tế bào clue.
Xét nghiệm nhanh Sniff (thử nghiệm mùi cá ươn với KOH 10 %) để xác định viêm âm đạo do vi khuẩn.
Chẩn đoán.
Viêm ống cổ tử cung do lậu và Chlamydia: trong ống cổ tử cung có dịch nhầy mủ hoặc mủ có máu. Có thể kèm theo viêm tuyến Bartholin, Skène.
Viêm âm đạo: có khí hư âm đạo với tính chất:
Do Candida: khí hư đặc, màu trắng như váng sữa dính vào thành âm đạo, có vết trợt, số lượng nhiều hoặc vừa, thường kèm theo ngứa và cảm giác bỏng rát âm hộ – âm đạo.
Do trùng roi âm đạo: khí hư màu xanh, loãng, có bọt, số lượng nhiều, mùi hôi, có thể gây viêm cổ tử cung nặng (cổ tử cung như quả dâu). Chẩn đoán xác định bằng soi tươi dịch âm đạo có trùng roi di động.
Do tạp khuẩn khuẩn: màu xám trắng, đồng nhất, dính đều vào thành âm đạo, số lượng ít, mùi hôi. Test Sniff dương tính.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC VIÊM ÂM ĐẠO
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Bình thường
Viêm âm đạo do vi khuẩn
Viêm âm đạo do trùng roi
Viêm âm hộ – âm đạo do nấm
Những phàn nàn chính của người bệnh
Không
Có khí hư, mùi hôi (thường nặng hơn sau khi giao hợp) có thể ngứa.
Khí hư loãng có bọt, mùi hôi, ngứa âm hộ, đi tiểu khó.
Ngứa/nóng rát âm hộ âm đạo, có khí hư.
Khí hư
Màu trắng trong nhày dính.
Màu trắng xám, đồng nhất, phủ đều vào thành âm đạo, số lượng vừa hoặc ít.
Màu xanh vàng, loãng, có bọt, số lượng nhiều, có mùi hôi.
Màu trắng, như váng sữa dính vào thành âm đạo, có vết chợt, số lượng nhiều.
Không mùi.
Hôi như mùi cá ươn.
Có thể có mùi hôi.
Không mùi.
pH âm đạo
3,8 – 4,2
> 4,5
> 4,5
≤4,5
Test sniff phát hiện mùi cá ươn (Thử nghiệm mùi hôi với KOH)
(-)
(+)
(±)
(-)
Soi kính hiển vi
Lactobacilli.
Tế bào âm đạo
Lactobacilli giảm.
Tế bào “clue cells”.
Vi khuẩn, không có bạch cầu.
Trùng roi.
Bạch cầu > 10/1 vi trường
Bào tử nấm men và giả sợi nấm.
Điều trị.
Nếu xác định được nguyên nhân thì điều trị nguyên nhân, nếu không thì điều trị theo hội chứng.
Đối với mọi trường hợp tiết dịch âm đạo, cán bộ y tế cần xác định và điều trị cho (các) bạn tình, trừ trường hợp viêm âm đạo do nấm hoặc vi khuẩn.
Phác đồ điều trị viêm ống cổ tử cung.
Điều trị đồng thời lậu và Chlamydia trachomatis theo 1 trong 4 phác đồ sau:
Cefixim 200 mg, uống 2 viên, liều duy nhất + doxycyclin 100 mg, uống 1 viên, ngày 2 lần, trong 7 ngày, hoặc
Ceftriaxon 250 mg, tiêm bắp, liều duy nhất + doxycyclin 100 mg, uống 1 viên, ngày 2 lần, trong 7 ngày, hoặc
Spectinomycin 2 g, tiêm bắp, liều duy nhất + doxycyclin 100 mg, uống 1 viên, ngày 2 lần, trong 7 ngày, hoặc
Cefotaxim 1 g, tiêm bắp, liều duy nhất + doxycyclin 100 mg, uống 1 viên, ngày 2 lần, trong 7 ngày.
Chú ý:
Có thể thay doxycyclin bằng tetracyclin 500 mg, uống 1 viên, ngày 4 lần, trong 7 ngày.
Phụ nữ có thai và cho con bú không được dùng doxycyclin và tetracyclin. Thuốc được thay thế sẽ bằng một trong các phác đồ sau:
Azithromycin 1 g, uống liều duy nhất, hoặc
Erythromycin base 500 mg, uống 1 viên, ngày 4 lần, trong 7 ngày, hoặc
Amoxicillin 500 mg, uống 1 viên, ngày 3 lần, trong 7 ngày.
Điều trị cho bạn tình dù họ không có triệu chứng lậu và Chlamydia với liều tương tự.
Phác đồ điều trị viêm âm đạo
Điều trị đồng thời viêm âm đạo do trùng roi, viêm âm đạo do vi khuẩn và viêm âm đạo do nấm Candida.
Điều trị viêm âm đạo do trùng roi và vi khuẩn:
Dùng một trong các phác đồ sau đây:
Metronidazol 2 g hoặc tinidazol 2 g uống liều duy nhất, hoặc
Metronidazol 500 mg uống 2 lần/ngày x 7 ngày.
Với viêm âm đạo do trùng roi, điều trị cho bạn tình với liều tương tự.
Điều trị viêm âm đạo do nấm Candida:
Dùng một trong các phác đồ sau đây:
Nystatin viên đặt âm đạo 100.000 đơn vị, 1viên/ngày trong 14 ngày, hoặc
Miconazole hoặc Clotrimazole viên đặt âm đạo 200mg, 1 viên/ngày trong 3 ngày, hoặc
Clotrimazole 500mg, viên đặt âm đạo, đặt 1 liều duy nhất, hoặc
Itraconazole (Sporal) 100mg uống 2 viên/ngày trong 3 ngày, hoặc
Fluconazole 150mg uống 1 viên duy nhất.
Chú ý:
Không cần điều trị cho bạn tình. Tuy nhiên, các trường hợp bạn tình có viêm qui đầu và bao da qui đầu do nấm vẫn cần điều trị.
Chuyển tuyến khi
Không có sẵn các thuốc trên đây.
Các triệu chứng không giảm sau một đợt điều trị.
Nếu nghi có viêm tiểu khung thì phải điều trị tại tuyến huyện trở lên.
Thông tin và tư vấn
Mọi trường hợp mắc hội chứng tiết dịch âm đạo đều cần được thông tin và tư vấn về hành vi tình dục an toàn. Các vấn đề chính cần tư vấn cho người mắc hội chứng tiết dịch âm đạo, đặc biệt đối với các trường hợp được chẩn đoán xác định hoặc có khả năng bị lậu, nhiễm Chlamydia và trùng roi âm đạo là:
Các hậu quả của bệnh có thể là nhiễm khuẩn ngược dòng, thai ngoài tử cung, vô sinh…
Tuân thủ phác đồ điều trị dù triệu chứng đã hết, đến khám lại theo lịch hẹn.
Khả năng lây truyền cho bạn tình.
Kiêng quan hệ tình dục cho đến khi kết thúc điều trị.
Tình dục an toàn và sử dụng bao cao su đúng cách và thường xuyên.
Điều trị bạn tình.
Nguy cơ lây nhiễm HIV. Thông tin về địa điểm tư vấn và xét nghiệm HIV.
Nếu triệu chứng bệnh nặng lên, không giảm hoặc xuất hiện đau bụng dưới, đau khi giao hợp cần phải đến khám lại.
HỘI CHỨNG ĐAU BỤNG DƯỚI DO VIÊM TIỂU KHUNG
Hội chứng đau bụng dưới có các triệu chứng tiết dịch âm đạo, đau, chảy máu khi giao hợp và sốt. Hội chứng đau bụng dưới bao gồm cả NKĐSS và NKLTQĐTD. Tất cả các phụ nữ có hoạt động tình dục bị đau bụng dưới cần phải được đánh giá cẩn thận để tìm các dấu hiệu viêm tiểu khung. Đau bụng dưới do lậu cầu, Chlamydia có nguy cơ dẫn đến vô sinh.
Tuy nhiên, đau bụng dưới có thể do một số bệnh cấp cứu ngoại khoa khác (viêm ruột thừa, sỏi niệu quản) và sản phụ khoa (u buồng trứng xoắn, chửa ngoài tử cung), do vậy cần được khám xét cẩn thận để có chẩn đoán và chỉ định điều trị đúng.
Tác nhân gây đau bụng dưới liên quan đến viêm tiểu khung:
Lậu cầu khuẩn.
Chlamydia trachomatis.
Vi khuẩn kỵ khí, vi khuẩn Gram âm và liên cầu.
Triệu chứng viêm tiểu khung
Đau bụng dưới, liên tục (mãn tính) hoặc gián đoạn, có thể tăng nặng (cấp tính)
Đau, chảy máu sau khi giao hợp.
Tiết dịch âm đạo.
Có thể sốt hoặc thân nhiệt vẫn bình thường
Tuy nhiên, các dấu hiệu lâm sàng của viêm tiểu khung thay đổi và có thể không rõ ràng.
Khai thác tiền sử và bệnh sử
Tiền sử ngoại khoa, sản khoa, bệnh phụ khoa, đặc biệt viêm cổ tử cung.
Quan hệ tình dục không an toàn, số lần quan hệ tình dục, số bạn tình.
Chu kỳ kinh nguyệt, thai nghén và các biện pháp tránh thai đang sử dụng.
Khám lâm sàng:
Chú ý các dấu hiệu sau:
Khám bụng phát hiện dấu hiệu phản ứng thành bụng, và/hoặc cảm ứng phúc mạc
Đau bụng dưới.
Tiết dịch mủ/nhày ở âm đạo và cổ tử cung.
Khám hai tay để xác định kích thước tử cung, đau khi di động của cổ tử cung và các tình trạng của các phần phụ, có máu ra tay không?
Xác định xem có một hoặc hai vòi trứng sưng to hay cứng, có khối đau nhạy cảm ở hố chậu, có phản ứng thành bụng hoặc đau nhạy cảm thành bụng không?
Xét nghiệm hỗ trợ
Tuyến xã nếu có thể làm soi tươi, nhuộm Gram dịch cổ tử cung và âm đạo.
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Có thể sốt.
Tiết dịch nhiều, dịch nhày mủ ở âm đạo và cổ tử cung khi khám
Đau khi di động cổ tử cung và khi giao hợp.
Đau cả hai bên, đau nhiều hơn ở một bên.
Đau bụng dưới và bên cạnh tử cung.
Khối sưng dính vào tử cung.
Bệnh nhân cần được xét nghiệm để phát hiện các NKLTQĐTD khác và phát hiện nguyên nhân bệnh nếu có điều kiện xét nghiệm hỗ trợ. Do vậy, trong các trường hợp tiên lượng phức tạp tuyến xã phải chuyển tuyến.
Chẩn đoán phân biệt
Viêm ruột thừa:
Sốt nhẹ, nôn hoặc buồn nôn.
Đau vùng hố chậu phải, điểm Mac Burney (+).
Phản ứng thành bụng hoặc cảm ứng phúc mạc tại hố chậu phải.
U nang buồng trứng xoắn:
Đau đột ngột, buồn nôn hoặc nôn, đôi khi có triệu chứng sốc.
Có phản ứng thành bụng, bụng chướng nhẹ.
Khám tiểu khung thấy có khối u, nắn đau, biệt lập với tử cung.
Siêu âm xác định khối u (nếu có).
Chửa ngoài tử cung:
Chậm kinh, ra máu đen và đau bụng âm ỉ.
Thân tử cung to, mềm.
Nắn thấy có khối nhỏ, ranh giới không rõ, ấn đau ở cạnh tử cung.
Chửa ngoài tử cung vỡ: túi cùng Douglas đầy và đau.
Test thử thai (+/ – ).
Siêu âm (nếu có) không thấy thai trong tử cung.
Điều trị: Điều trị đồng thời lậu, C. trachomatis và vi khuẩn kỵ khí.
Nếu xác định được nguyên nhân thì điều trị nguyên nhân.
Đối với mọi trường hợp đau bụng dưới, cán bộ y tế cần xác định và điều trị cho (các) bạn tình, cần đặc biệt chú ý khi nghi ngờ nguyên nhân lậu hoặc Chlamydia.
Nếu không xác định được nguyên nhân thì điều trị đồng thời toàn bộ các nguyên nhân gây viêm, phối hợp 3 phác đồ sau đây:
Phác đồ điều trị lậu
Dùng một trong các thuốc sau
Ceftriaxon 250mg, tiêm bắp liều duy nhất, hoặc
Spectinomycin 2g, tiêm bắp liều duy nhất, hoặc
Cefotaxim 1g tiêm bắp liều duy nhất, hoặc
Cefixim 200mg x 2 viên uống liều duy nhất.
Phác đồ điều trị Chlamydia
Dùng một trong các thuốc sau
Doxycyclin 100mg uống 2 lần/ngày, trong 14 ngày, hoặc
Tetracyclin 500mg uống 4 lần/ngày, trong 14 ngày, hoặc
Azithromycin 1g uống 1 lần/tuần, trong 2 tuần
Phác đồ điều trị viêm nhiễm do vi khuẩn kỵ khí
Metronidazol 500mg uống 2 lần/ ngày, trong 14 ngày.
Chú ý:
Không dùng Metronidazol cho phụ nữ có thai ba tháng đầu mà thay thế bằng Amoxycillin 500mg 3 lần/ngày, trong 14 ngày.
Không uống rượu trong thời gian điều trị cho tới sau 24 giờ dùng thuốc.
Chuyển tuyến khi
Không có sẵn các thuốc trên đây.
Các triệu chứng không giảm sau 3 ngày điều trị.
Nghi ngờ đau bụng do nguyên nhân ngoại khoa.
Bệnh nhân có chậm kinh, mới đẻ, sẩy thai, cho con bú, bệnh nhân có kèm theo chảy máu âm đạo.
Thông tin và tư vấn
Tuân thủ nghiêm ngặt phác đồ điều trị cho dù triệu chứng bệnh có giảm sau một vài ngày điều trị và đến khám lại theo lịch hẹn, cần phải đến khám ngay nếu triệu chứng không thuyên giảm hoặc nặng hơn.
Các hậu quả của bệnh khi không được điều trị đúng và đầy đủ, đặc biệt chú ý nguy cơ chửa ngoài tử cung và vô sinh.
Cán bộ y tế cần khuyến khích bệnh nhân thông báo bạn tình và điều trị bạn tình, đặc biệt đối với những trường hợp nghi ngờ lậu hoặc nhiễm Chlamydia trachomatis.
Tình dục an toàn và hướng dẫn sử dụng bao cao su. Bệnh nhân cần được khuyến khích và hướng dẫn sử dụng bao cao su để phòng ngừa tái nhiễm bệnh cũng như lây nhiễm các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác và lây nhiễm HIV/AIDS.
Địa điểm tư vấn và xét nghiệm HIV.
SƠ ĐỒ XỬ TRÍ: HỘI CHỨNG ĐAU BỤNG DƯỚI
